患者女，31岁。因“头痛、发热5d，加重伴四肢无力1d”于年5月27日入院。

5d前患者突发头痛，呈持续性胀痛，伴恶心、非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，测体温39.3℃，应用退热药物后体温降至37.1℃，头痛稍缓解。3d前头痛进行性加重，剧烈难忍，对症治疗效果欠佳，体温波动于38.5～39.0℃。1d前突发四肢无力，以右侧为重，医院行颅脑MRI检查示：右顶叶水肿并少量出血，上矢状窦血栓待排，遂转至河南医院。

入院体检：体温37.6℃，脉搏次/min，呼吸28次/min，血压/90mmHg,BMI29.3kg/m2。内科体检：心、肺、腹无异常，口腔溃疡。神经系统体检：嗜睡状，双眼向左凝视，额纹对称，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，双上肢近端肌力1-级，远端肌力3级，左下肢近端及远端肌力3级，右下肢近端及远端肌力1级，右下肢肌张力偏高，余肢体肌张力正常，四肢腱反射阳性，双侧巴宾斯基征阳性，脑膜刺激征阴性。

实验室检查：WBC19.31×/L、Hb74.20g/L;24h尿蛋白.18mg、24h尿蛋白/肌酐40.01mg/mmol（参考值0～25mg/mmol）；甲状腺功能正常；抗水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4）抗体、抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelinoligodendrocyteglycoprotein,MOG）抗体、抗髓鞘碱性蛋白抗体及神经节苷脂（myelinbindingprotein,MBP）抗体谱均为阴性；腰椎穿刺检查压力mmH2O，脑脊液无色透明，蛋白1.35g/L，细胞学正常。血清及脑脊液寡克隆区带检查：阴性。

入院复查MRI示：上矢状窦未显示，双侧横窦部分双侧乙状窦显影差，双侧额顶叶见斑片状、大片状异常不均匀信号，考虑静脉血栓形成伴静脉型缺血性梗死（图1）。

入院诊断：发热查因：颅内静脉窦血栓形成（cerebralvenoussinusthrombosis,CVST）可能性大。给予抗凝、脱水，甲泼尼龙1g/d、人免疫球蛋白25g/d等治疗3d，症状无好转。

入院第6天行数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA），上矢状窦、右侧横窦及乙状窦不显影，左侧横窦显影差（图2），术中给予机械碎栓以及尿激酶50万U局部接触溶栓，术后给予留置微导管内持续泵入尿激酶稀释液4ml/h(50万U溶于50ml0.9%氯化钠注射液），共万U，持续2d，低分子肝素钠U,2次/d。术后2d复查颅脑CT：双侧顶叶片状低密度影，左侧顶叶病灶内见少许片状高密度影（图3）。

免疫学检查：抗核抗体滴度为1∶，核颗粒型，抗组蛋白抗体弱阳性，SSA/Ro60弱阳性、SSA/Ro52kD阳性，Coombs直接、间接试验阳性；抗核抗体定量.00AU/ml（正常范围参考值40AU/ml）、抗β2糖蛋白Ⅰ抗体（IgG)7.66AU/ml（正常范围参考值7AU/ml），蛋白C及蛋白S正常；抗凝血酶Ⅲ.1%（正常范围参考值75%～%）；抗心磷脂抗体（IgG、IgM）阴性、抗双链DNA定量阳性。溶栓治疗后5d，患者神志清，伸舌右偏，左侧鼻唇沟浅。双上肢近端肌力3级，右上肢远端肌力3级，左上肢远端肌力1级，左下肢肌力约3级，右下肢近端及远端肌力1级，四肢肌张力仍高；溶栓后第18天，左上肢远端肌力3级，左上肢近端肌力3级，右上肢肌力4+级，右下肢肌力4-级，左下肢肌力4+级。后给予静脉滴注甲强龙40mg/d，口服泼尼松片25mg/d、硫酸羟氯喹片2g/次，2次/d。溶栓后36d出院。

出院诊断：系统性红斑狼疮性脑病（neuropsy-chiatricsystemiclupuserythematosus,NPSLE）。

出院体检：左上肢肌力4级，右上肢肌力4+级，右下肢肌力4-级，左下肢肌力4+级。后继续药物治疗，改口服泼尼松片65mg/d，每7d减5mg至25mg维持；口服硫酸羟氯喹片2g/次，2次/d；华法林片2.5mg/d，国际标准化比值控制在2～3；环磷酰胺0.2g/d、0.3g/d、0.4g/d（溶于0.9%氯化钠注射液ml静脉滴注）,1次/月，共3个月。

出院1个月随访，患者神志清，双侧眼球活动灵活，视物清晰，四肢肌力及肌张力正常，左手精细能力基本正常。出院后12个月，患者症状完全缓解。出院后16个月复查头颅DSA示颅内静脉窦完全再通（图4）。

讨论

系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus,SLE）是一种系统性自身免疫性疾病，可累及多个系统，如皮肤、血液、肾脏、神经系统等[1]。SLE累及中枢神经系统，出现神经精神症状则称为NPSLE[2]。NPSLE表现多样，通常为非特异性症状，如头痛和认知障碍，但也可能有器质性病变，如癫痫、横贯性脊髓炎和脑卒中等。以颅内静脉窦血栓形成CVST为首发症状的NPSLE鲜有报道。研究显示CVST在SLE患者中的发病率约为0.2%[3]。

SLE有10%～20%的患者合并包括四肢深静脉系统血栓形成、腔静脉血栓形成、肾静脉血栓形成和肠系膜静脉血栓形成等血栓事件[1]，但合并CVST较少报道[4]。文献报道CVST往往在SLE发病后发生或同时发生，CVST为首发表现相对罕见[5,6,7]。该患者系青年女性，以头痛起病，伴发热，病情快速进展，头痛加剧，出现意识障碍及四肢瘫痪，经头颅MRI及DSA检查明确诊断为CVST。该患者出现了SLE临床分类标准5个（溶血性贫血、肾受累、口腔溃疡、抗核抗体阳性、抗双链DNA阳性），SLE诊断明确。治疗上采用机械碎栓、鞘内尿激酶溶栓及免疫治疗后，患者病情逐渐好转。出院1个月，患者症状完全缓解，出院12个月随访症状未再复发，未遗留后遗症。出院16个月复查示闭塞的静脉窦完全再通。

图2患者入院第6天数字减影血管造影（DSA）检查所见（a：溶栓前；b-c：机械碎栓和局部溶栓时；d：溶栓后）下载原图

图3溶栓治疗后2d复查头颅CT片下载原图

图4出院后16个月复查数字减影血管造影（DSA）所见（a：前循环；b：后循环；c-d：静脉窦）下载原图

VENOST研究显示，例CVST中15例（1.31%）诊断伴有SLE，其最多累及横窦，且多累计单个静脉窦[8]。王立等[3]研究，回顾例SLE患者，13例并发CVST，其中4例诊断抗磷脂综合征，SLE合并CVST发病率为0.2%，累及部位与VENOST研究相符，但其往往累及多个静脉窦[8]。该患者CVST病变累及上矢状窦、右侧横窦及乙状窦不显影，左侧横窦显影差，与文献报道特点基本一致[3]。

尽早恢复闭塞的静脉窦的血流，对于CVST患者预后起到决定性作用[9]。对于昏迷、症状进行性加重、经规范抗凝治疗无效的CVST患者，局部介入溶栓治疗静脉窦血栓成为CVST的有效治疗手段。Scott等[10]首次报道了CVST的窦内局部溶栓治疗，之后血管内介入溶栓治疗CVST静脉窦血管再通率明显优于肝素治疗的研究相继报道。Canha～o等[11]研究的例CVST患者中48%的患者介入溶栓后静脉窦完全再通；

Ferro等[12]报道，69%患者静脉窦介入溶栓治疗后完全再通，26.3%患者部分再通。该患者入院后给予肝素抗凝治疗后症状仍进行性加重，后进行手术机械碎栓及尿激酶局部接触溶栓治疗，患者症状改善。患者在出院16个月复查DSA显示，颅内静脉窦完全再通。

CVST是NPSLE的一种罕见并发症，早期诊断和积极的治疗对良好预后至关重要[13]。回顾文献，NPSLE患者既往有SLE数月至数年不等的病史，并且慢性起病多见。该患者以CVST为首发症状，无SLE病史，而且该患者起病急骤，病情危重，出现发热、头痛、意识障碍及严重四肢瘫痪等非特异性神经功能缺损症状，病情短时间内达到高峰，早期快速病因诊断较为困难。该患者随访16个月，症状于出院1个月后完全好转，随访期间给患者病情未再出现反复。上述两个大型回顾性研究显示，NPSLE合并CVST患者预后往往较好，但是对于NPSLE后期激素加免疫抑制剂使用时间以剂量，仍需更多的病例报道及更长随访时间揭示疾病规律。

以CVST为首发的NPSLE是一种罕见疾病。由于NPSLE发病率低、误诊率高、死亡率高，提高对该病的认识尤为重要。

参考文献

[1]FlusserD,Abu-ShakraM,BaumgartenKleinerA,etal.Superiorsagittalsinusthrombosisinapatientwithsystemiclupuserythematosus[J].Lupus,,5(4):-.DOI:10./.

[2]中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊断及治疗指南中华医学会风湿病学分会[J].中华风湿病学杂志,,14(5):-.DOI:10./cma.j.issn.7-..05..

[3]王立,陈华,钱敏,等.系统性红斑狼疮合并颅内静脉窦血栓的临床特点[J].中华临床免疫和变态反应杂志,,8(2):-.DOI:10./j.issn.-..02..

[4]LaversuchCJ,BrownMM,CliftonA,etal.CerebralvenousthrombosisandacquiredproteinSdeficiency:anun