主动脉瓣狭窄

概述

主动脉瓣狭窄由先天性和后天性所引起。后天性主动脉瓣狭窄常见，多为风湿性主动脉瓣病变和退行性主动脉瓣钙化，前者多合并二尖瓣狭窄，后者一般由老年退行性病变引起。先天性主动脉瓣狭窄约占先心病的3％～6％，可为主动脉瓣、瓣上及瓣下狭窄。主动脉瓣畸形可为单叶主动脉瓣、二叶、三叶或四叶主动脉瓣畸形，以二叶主动脉瓣多见。主动脉瓣是心脏瓣膜中功能最重要的阀门，它是心脏搏出血液通往全身的闸门，因此其在人体中发挥重要的功能，一旦主动脉瓣出现狭窄，心脏搏出血液受阻，一则心脏需要用更大的力量，二则心脏搏出的血液量减少，就会引起全身器官供血不足，表现为头晕、眼花、乏力、胸痛等症状，严重的甚至引起突发性晕厥、猝死等。主动脉瓣狭窄是老年人常见的心血管疾病，应引起大家的高度重视。

（一）病因、病理解剖

1、风湿热

主动脉瓣交界处粘连和融合，瓣膜增厚、变形、钙化、挛缩致瓣膜活动受限，瓣口面积减小

2、老年退行性变

瓣膜钙化，瓣体活动僵硬，但交界处无粘连

3、其他：感染性心内膜炎等

(一)病因与分类

主动脉瓣狭窄按照病因可分为风湿性主动脉瓣病变、先天性主动脉瓣发育异常和退行性主动脉瓣病变。

1、退行性主动脉瓣病变。此类主动脉瓣狭窄多发生在年龄超过65岁的患者中，在年龄超过70岁的主动脉瓣病变患者中，这是由于瓣膜结构老化所致，是身体老化的一个重要表现，随着我国老龄化，退行性病变发病人数逐年增多。

2、风湿性主动脉瓣病变。单纯的风湿性主动脉瓣狭窄很少见，多合并二尖瓣的风湿性病变。目前，在西方发达国家，由于风湿热的发病率显著降低，风湿性主动脉瓣狭窄已十分罕见，而在我国也呈下降趋势，但现阶段仍是主要的病因。

3、主动脉瓣的先天畸形。常见的是主动脉瓣膜二叶瓣畸形，正常的瓣膜为三叶结构，而有些在胎儿发育过程中，有两个瓣叶融合成二叶，出生早期瓣膜功能正常，但随着年龄的增长，瓣膜逐渐出现增厚、钙化，瓣膜发生狭窄。

（二）病理生理

病理特征

指主动脉瓣开放幅度及开口面积减小，引起左室血液排空受阻的病理改变。后天性常见风湿性，瓣膜退行性改变。因内湿性累及主动脉瓣叶，发生炎症水肿、增厚、机化僵硬，形成交界处粘连融合，使瓣叶开放受阻，瓣口缩小。由于主动脉瓣狭窄，左室射血阻力增大，左室代偿性向心性肥厚，收缩增强。主动脉瓣口两侧出现明显压差，血流速度高，冲击升主动脉可产生狭窄后扩张。

（一）检查方法

二维超声心动图主要检查胸骨旁左室长轴观，心底短轴观和心尖五腔观。M型超声心动图可观察心底波群和心室波群。多普勒超声心动图检查主要探测左室长轴观、心尖五腔观，另外胸骨上凹、胸骨右缘第2肋间探测可进一步观察主动脉瓣狭窄的彩色多普勒血流改变，连续多普勒及脉冲多普勒的血流频谱曲线改变。

1．切面超声心动图

（1）瓣膜形态改变：主动脉瓣根据不同病变及病变严重程度而不同。风湿性瓣叶可增厚，回声增强，主动脉瓣形态发生改变，瓣叶活动度小，瓣口变小(正常成人主动脉瓣口面积为3.0cm2)。左室长轴观可显示先天性主动脉瓣单瓣叶于收缩期呈帐篷样突向主动脉腔，舒张期突向左室流出道。二叶主动脉瓣可为前后或左右排列，两瓣叶开放间距离变小，舒张期关闭线正常或偏离中心，关闭线Y字形结构消失。

心底短轴观可见三个主动脉瓣叶不同程度增厚，纤维化或钙化，回声增强，后方可伴声影，瓣叶交界处粘连，瓣口开放受限。关闭线Y字形结构消失。

（2）早期左室室壁可呈向心性肥厚，晚期左室腔可扩大。

（3）升主动脉可出现狭窄后扩张。

（三）超声表现及诊断要点

1、二维

（1）主动脉瓣增厚、回声增强，可伴有钙化，瓣膜开放受限

（2）大动脉短轴切面：瓣口开放呈三角形、圆形、不规则形，开放面积缩小

（3）左室后壁与室间隔对称性增厚，左房增大，升主动脉增宽

2、M型

收缩期开放幅度减小（16mm），呈多条线状

3、多普勒超声

（1）彩色多普勒血流

收缩期主动脉瓣口探及五彩镶嵌射流束

（2）频谱多普勒

于主动脉瓣口上方记录到收缩期的高速湍流频谱

分型

1.主动脉瓣上狭窄超声表现

（1）主动脉窦部以上的主动脉内有异常隔膜样或嵴状突起，从而导致管腔狭窄。隔膜型可有狭窄后扩张，嵴状型可显示局限性主动脉狭窄。

（2）由于主动脉局限性狭窄，左室排血受阻，压力增高，使左室心肌肥厚，多呈对称性。

（3）彩色多普勒：可显示狭窄区血流束变细，并有血流加速现象，远侧呈五色镶嵌状血流，于升主动脉近端探及收缩期高速湍流颇谱。

2.主动脉瓣膜狭窄超声表现

（1）左室长轴切面可见主动脉瓣膜增厚、回声增强，呈结节状，变形、僵硬，收缩期瓣叶开放受限，瓣口缩小，突向主动脉腔内，主动脉短轴切面可见主动脉瓣膜，瓣环增厚，回声增强，瓣口变形，面积缩小。

（2）左室腔扩大。室间隔及左室后壁增厚。

（3）左M型心底波群测量主动脉右冠瓣和无冠瓣的开放幅度＜15mm为狭窄，面积小开2cm2。主动脉根部增厚，回声增强，运动幅度减低。

（4）彩色多普勒：收缩期可见源于主动脉瓣口细窄以蓝色为主的五彩镶嵌射流束延伸入升主动脉内，射流束进入升主动脉后散开呈喷泉状。脉冲多普勒于心室收缩期在升主动脉腔内可记录到高速湍流频谱。

3.主动脉瓣下狭窄超声表现

（1）在主动脉瓣下3cm处有一纤维隔膜形成，造成左室流出道狭窄。或者在主动脉瓣下约1.0-3.0cm处有环形肌肥厚，导致左室流出道遂道样狭窄。

（2）狭窄部位以下的左室呈对称性肥厚，其厚度与狭窄程度相关。

（3）乳头肌也可表现肥厚，使左室腔相对变小。

（4）彩色多普勒：狭窄口处血流束变细，流速增高，呈五色镶嵌状血流。于主动脉瓣下可探及收缩期高速湍流频谱。

（四）定量诊断

（1）直接测量法

轻度：1.0～1.5cm2

中度:0.7～1.0cm2

重度：0.7cm2

（2）压力阶差法

轻度：10～25mmHg

中度：25～50mmHg

重度：50mmHg

主动脉瓣狭窄

正常主动脉瓣与主动脉瓣狭窄超声心动图比较

主动脉瓣下狭窄

超声心动图第二版

目录

超声心动图第二版1.胸骨上窝主动脉弓长轴切面

超声心动图第二版2.下腔静脉切面

超声心动图第二版3.冠状静脉窦切面

超声心动图第二版4.剑突下四腔心切面

超声心动图第二版5.剑突下双心房切面

超声心动图第二版6.心尖部切面

超声心动图第二版7.胸骨旁左室长轴切面

超声心动图第二版8.胸骨旁左室短轴

超声心动图第二版9.M型超声心动图

超声心动图第二版10.M型超声的临床应用

超声心动图第二版11.房间隔膨胀瘤

超声心动图第二版12.室间隔膜部瘤

超声心动图第二版13.动脉瘤

超声心动图第二版14.主动脉窦瘤

超声心动图第二版15.主动脉瘤

超声心动图第二版16.左心室假腱索

超声心动图第二版17.赘生物

超声心动图第二版18.转移性心脏肿瘤

超声心动图第二版19.心脏黏液瘤

超声心动图第二版20.心腔血栓

超声心动图第二版21.心腔内条索

超声心动图第二版22.起搏器

超声心动图第二版23.感染性心内膜炎

超声心动图第二版24.川崎病

超声心动图第二版25.心脏声学造影

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