《“医”站到底14：46岁男性，四肢及腰腹部皮疹10余天，何种疾病所致？》已在本周二开战。46岁，患者男性，四肢及腰腹部皮疹10余天。结合病史与超声心动图像，确诊为何种疾病，您答对了吗？迫不及待地想知道答案了？

那就一起来看看吧！

46岁，患者男性，因“四肢及腰腹部皮疹10余天”入院。患者10余天前服用“银耳”后出现双下肢针刺样皮疹，压之不褪色，不高于皮面，偶有瘙痒，无脱屑，无疼痛，对称分布，后腰部及双上肢出现皮疹，性质同前。医院就诊，诊断为“过敏性紫癜”。为求进一步治疗来我院就诊，辅助检查示，尿红细胞增多，尿蛋白5.7g/d，提示紫癜性肾炎。查体示，脉搏89次/分，呼吸26次/分，血压/80mmHg，体温36℃，身高cm，体重80kg，BMI29.4kg/m2。既往史示，血压升高6年，血糖升高1年，吸烟20余年，行主动脉瓣机械瓣置换及升主动脉包裹成形术后1年，术后长期服用华法林。否认家族中遗传病史。超声心动图结果，如图1-8所示。

图1左室长轴切面二维动态图

图2左室长轴切面二维彩色多普勒动态图

图3大动脉短轴切面二维动态图

图4大动脉短轴切面二维彩色多普勒动态图

图5非标准主动脉窦-升主动脉短轴切面二维动态图

图6非标准主动脉窦-升主动脉短轴切面二维彩色多普勒动态图

图7心尖三心腔切面二维动态图

图8心尖三心腔切面二维彩色多普勒动态图

图9胸骨上窝切面二维动态图

图10剑突下切面二维动态图

（多选题）根据上述资料，患者最可能诊断为：

A主动脉夹层

B主动脉瓣位人工机械瓣置换术后，功能正常，未见瓣周漏

C主动脉窦部瘤样扩张

D主动脉瓣位人工机械瓣置换术后，功能正常，瓣周漏

答案：ABC

难度：★★★★

解析：

超声心动图检查结果符合升主动脉夹层（A3S型）的超声表现。

胸骨旁左室长轴切面显示，主动脉瓣位可见人工机械瓣回声，瓣环位置固定，瓣叶活动良好，未见明显赘生物回声。主动脉窦部呈瘤样扩张（内径56mm），升主动脉增宽（38mm）。其内后方可见撕脱内膜片回声，剥脱内膜距主动脉瓣环2～3mm。彩色多普勒超声心动图提示该切面未见人工机械瓣环明显瓣周漏，剥脱内膜随血流摆动。

胸骨旁大动脉短轴切面显示，主动脉瓣可见人工机械瓣回声，瓣环位置固定，瓣叶活动良好，未见明显赘生物回声。剥脱内膜片位于主动脉窦部以上，管腔右后方，随心搏摆动。彩色多普勒超声心动图显示，该切面未见人工机械瓣环明显瓣周漏，剥脱内膜随血流摆动。

心尖三心腔切面显示，主动脉瓣位人工机械瓣及剥脱内膜片回声，人工瓣功能正常，未见瓣周漏。

胸骨上窝切面及剑突下切面显示，主动脉弓及部分腹主动脉内未见剥脱内膜片回声。

本例患者为中年男性，临床资料提示紫癜性肾炎，有6年高血压史，1年血糖升高史，20余年吸烟史，主动脉瓣位机械瓣置换及升主动脉包裹成形术后1年病史。查阅患者病历资料显示，1年前，患者因主动脉瓣重度关闭不全、主动脉窦部扩张（内径48mm）及升主动脉扩张（内径45mm）行心外科手术治疗，术后血压控制尚可，长期服用华法林。结合以上病史及二维超声心动图，显示主动脉瓣位人工机械瓣功能正常，主动脉窦部瘤样扩张，主动脉内可见剥脱内膜片回声，升主动脉及所见主动脉弓、降主动脉、腹主动脉内均未见明显剥脱内膜片回声；彩色多普勒超声心动图显示人工机械瓣未见明确瓣周漏。可诊断为主动脉窦部瘤样扩张并主动脉夹层（A3S型）、主动脉瓣位人工机械瓣置换术后（人工机械瓣功能正常，未见瓣周漏）。由于超声心动图无法观察主动脉全程，故临床上应结合其他影像学检查进一步明确诊断，以优化患者诊疗决策。同时该患者以“紫癜性肾炎，主动脉瓣置换术后，高血压”为临床提示，且无明显胸背痛症状，行超声心动图检查发现夹层后，应立即通知临床主管医生进行相关危急值处理。

经验教训：典型主动脉夹层患者，常出现剧烈胸背痛、休克和压迫症状。然而主动脉夹层临床表现又具有多样性、复杂性，容易漏诊、误诊。因此针对高血压患者，特别是合并血糖高及常年吸烟患者，要警惕主动脉夹层的发生。超声心动图是无创检出此类患者的最便捷方法。最后，我们提倡，对于非遗传性主动脉夹层高危患者，控制血压、血糖，戒烟，适当运动，采取健康的饮食方式才是“对抗”主动脉夹层发生的最好策略。

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